Tratamentul crizei de astm la copil - secventa de atac

Parintii trebuie sa stie ca nu orice episod de tuse inseamna o criza de astm. Si copiii diagnosticati cu astm bronsic pot face o viroza respiratorie, care sa produca tuse.

Daca pacientul prezinta tuse frecventa asociata sau nu cu respiratie suieratoare (wheezing), respiratie dificila (dispnee), efort respirator, senzatie de apasare in piept in timpul zilei sau noptii consideram ca poate fi o exacerbare.

Exacerbarea este un episod de intensificare a manifestarilor astmatice dincolo de nivelul obisnuit zilnic, astfel incat este afectata calitatea vietii copilului.  Aceasta este asociata cu o scadere a debitului aerian expirator. Poate fi prima manifestare a bolii. Se instaleaza de cele mai multe ori progresiv  pe parcursul a mai multor zile, iar la unii pacienti se instaleaza rapid, in cateva ore. Evaluarea severitatii exacerbarii este necesara pentru alegerea  masurilor terapeutice  precum si a locului de ingrijire. Pentru a putea evalua corect severitatea crizei este util sa  folosim evaluarea clinica (vezi capitolul privind PIS – Pulmonary Index Score)  si sa masuram saturatia hemoglobinei in oxigen (vezi capitolul privind utilizarea pulsoximetrului).

Primul medicament care trebuie administrat este un beta2 agonist cu actiune rapida de tipul salbutamolului (Ventolin).  Exista doua forme de administrare:

1.      nebulizare umeda folosind un nebulizator cu jet de aer sau cu ultrasunete [pentru copiii de orice varsta]sau

2.      spacer cu piesa bucala sau cu masca, in functie de varsta copilului [sub 3 ani cu masca, peste aceasta varsta se poate incerca si fara, in functie de cooperarea copilului]

Există mai multe feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului. Unul dintre cele mai des folosite este inhalatorul presurizat cu doză fixă (pMDI) – de tip spray. Acesta necesită pentru folosire corecta antrenament repetat in vederea obtinerii unei coordonari între eliberarea dozei şi inspiratie. Aceste dispozitive pot fi folosite la toți pacientii astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Deoarece putini bolnavi pot învăța tehnica corectă de inhalare este necesara utilizarea unor dispozitive cu autodeclanşare (eliberarea dozei în momentul inspirului pacientului) sau  a camerei de inhalare (spacer).

Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în tratamentul exacerbărilor, mai ales severe. Alegerea dispozitivului se face în funcţie de preferinţele pacientului de cost şi de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.  Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea pacientului în folosirea dispozitivului respectiv. 

 Tratamentul se initiaza si la domiciliu, conform planului de actiune scris pe care il primeste fiecare pacient astmatic a externarea din spital. Se solicita in mod obligatoriu un consult pediatric in cazul agravarii sau lipsei de raspuns dupa administrarea de trei doze de salbutamol inhalator. In exacerbarile usoare sau medii se prefera administrarea secventei de atac sub forma de pMDI cu spacer, deoarece timpul de administrare al medicatiei este mult mai scurt decat in cazul nebulizarii umede. Acest timp scurt, de ordinul zecilor de secunce, va scadea gradul de agitatie si de opozitie al unui copil speriat, cu insuficienta respiratorie, care percepe acoperirea gurii si fetei cu masca de la nebulizator, ca pe o manevra amenintatoare. Doza recomandata este de 2-4 puff-uri/doza la fiecare 10-20 minute pana la ameliorarea simptomelor sau pana la o doza maxima de 10 puff-uri intr-o ora.

Daca se administreaza sub forma de nebulizare se foloseste solutie de Ventolin 5 mg/ml, in doza de 0,1-0,15 mg/kgc si doza, completat cu  solutie salina izotona pana la un volum de 3-4 ml. In cazul urgentelor sau daca nu este cunoscuta greutatea copilului se poate administra la prescolar 2,5mg (0,5 ml) Ventolin solutie, la care se adauga ser fiziologic.

Figura – sugar de 6 luni febril [are impachetare hipotermizanta] cu un episod sever de dispnee. Pentru limitarea agitatiei se foloseste nebulizare umeda si a fost lasat in bratele mamei, care administreaza Ventolin solutie umeda in Compartimentul de Primiri Urgente.

Daca simptomele se amelioreaza va continua administrarea la intervale din ce in ce mai mari de timp. Secreste progresiv intervalul dintre doza, dupa nevoile pacientului.  Se poate continua administrarea de Ventolin la 4-6-8 ore pentru urmatoarele 3-4-5 zile, dupa cum evolueaza afectiunea – pentru evaluare se foloseste un scor clinic standardizat de tip PIS ca sa putem cuantifica evolutia bronhospasmului.

Daca simptomele se amelioreaza dupa secventa de atac, dar reapar in urmatoarele 2-3 ore, se continua administrarea de Ventolin la 3-4-6 ore, dupa nevoile pacientului si se adauga cortizon oral pentru 3-5 zile: Prednison comprimate de 5 mg, de obicei 1-2 mg/kgc in 24 ore. Doza va fi recomandata de medicul curant si va fi mentinuta in functie de nevoi. Este recomandata intreruperea brusca a tratamentului, fara sevraj progresiv.

Lipsa de raspuns sau agravarea simptomelor impune obligatoriu prezentarea la CPU in vederea reevaluari si eventual a internarii.